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スイスチーズモデルの穴を通さない対策

 リスクを回避するために、フールプルーフ(間違った動作ができないような仕組みづくりをすること)を仕掛けておくことです。例えば、自動車ならばブレーキペダルを踏まないとエンジンがかからない、蓋を閉めないと回転しない洗濯機、座らないと水が出ないウォシュレットなどです。あらゆるリスクを想定して、事故の未然防止のための仕組みづくりを徹底しておくことが重要です。もう一つの対策としては、ヒヤリハット事例の集積です。「事故のきっかけは人間だが、事故の原因は人間ではない」という考え方があります。したがって大事故の前触れとなりうるヒヤリハット事例を職場のメンバーでよく議論し、多重の防護層を構築していくことが重要です。事故の原因には、人を起点にして、機械、周囲の人、手順、物性、作業環境などが関連しています。対策は防護層として十分機能しているか、また防護層が意図せず機能しないタイミングがないか等を主眼に対策することが必要です。

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