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スイスチーズモデルとは

リスク管理に関する概念の一つである。有害事象が発生するのは複数の層で複数の欠陥が発生し(例えば、労働者の疲労と手順の不備と器具の欠陥が重なった場合)、それらの欠陥が同時期に重なることによって、事故発生までの道筋が出来上がってしまった場合である。スイスチーズの内部に多数の穴が空いているが、穴の空き方が異なる薄切りにしたスイスチーズを何枚も重ねると貫通する可能性は低くなる。同様にリスク管理においても、視点の異なる防護策を幾重にも組み合わせることで、事故や不祥事のリスクを低減させることができる。完璧な防護策は存在しないと認識した上で、個々の防護壁が正しく機能するよう監視することが重要である。

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