ブログ

スイスチーズモデルとは

リスク管理に関する概念の一つである。有害事象が発生するのは複数の層で複数の欠陥が発生し(例えば、労働者の疲労と手順の不備と器具の欠陥が重なった場合)、それらの欠陥が同時期に重なることによって、事故発生までの道筋が出来上がってしまった場合である。スイスチーズの内部に多数の穴が空いているが、穴の空き方が異なる薄切りにしたスイスチーズを何枚も重ねると貫通する可能性は低くなる。同様にリスク管理においても、視点の異なる防護策を幾重にも組み合わせることで、事故や不祥事のリスクを低減させることができる。完璧な防護策は存在しないと認識した上で、個々の防護壁が正しく機能するよう監視することが重要である。

関連記事

  1. 医療機関における医療安全の取り組みである「報告制度」について
  2. 医療コミュニケーション学  医療者ー患者関係 力の差
  3. 因果関係の意思決定で考慮しなければならないこと
  4. HROについて
  5. 病院全体のバランスと成長を図る方法について
  6. 動機付け理論について 公平理論
  7. 因果関係について
  8. RCAについて
PAGE TOP